응급분만 이송비용 지원 신청서

신청인

(보호자)

주    소

생년월일

성    명

신청인

계좌번호

(은행명)

전화번호

세   부   신   청   사   항

진료

병․의원

병원명

환자명

신청인 관계

상병명(이송사유)

후송

병원

병원명

소재지

응급분만 이송비용을 위와 같이 신청합니다.

년    월    일

신청인(대표자)             (인 또는 서명)

※ 붙임서류

1. 진료의뢰서 (질병명, 진단코드 기재)1부

2. 이송비 영수증

※ 유의사항 : 사실과 다르게 기록하여 부당하게 지급된 경우 환수 조치 할 수 있음

개인정보 수집·이용 동의서

응급분만 이송비 지원을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

개인정보의 수집·이용 목적 : 응급분만 이송비 지원 필요정보로 활용합니다

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위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □ 동의 □ 동의하지 않음

년         월          일

신청인(대표자)  성명                (서명 또는 인)

거제시장 귀하