■ 기계설비 유지관리기준 [별지 제4호서식]

기계설비 성능점검 결과보고서

(앞 쪽)
점검현장 개요	명 칭 (상 호)				선임자격	특급[ ] 고급[ ] 중급[ ] 초급[ ]
	주 소
	용 도				연면적 (세대수)	㎡ ( 세대)
	건물구조		지상 층, 지하 층		성능점검 기준일
관리주체	성 명 (대표자)				전화번호
	주소
점검대상 기계설비 종류
점검기간			년 월 일 ~ 년 월 일 ( 총 점검일수 : )
점검자			상호(명칭)	대표자			등록번호
성능점검업자
점검 참여 기계설비유지관리자
성명			등급구분	수첩발급번호			점검기간
｢기계설비법｣ 제17조제3항에 따라 기계설비 성능점검 결과보고서를 제출합니다. 년 월 일 관리주체 (서명 또는 인) 수원시장 귀하
첨부서류		1. 기계설비 성능점검 대상 점검표(별지 제3호서식) 2. [별표 3]에 따른 기계설비 시스템 검토, 성능개선 계획 수립 및 에너지사용량 검토 결과
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
점검결과 내역서
현장 명칭			주 소
점검결과 (특기사항)
점검자(대표자)	직위 성명 (서명 또는 인)
구 분	점검결과	부적합 내역
열원 및 냉난방설비
공기조화설비
환기설비
위생기구설비
급수ㆍ급탕설비
오·배수통기 및 우수배수설비
오수정화 및 물재이용설비
배관설비
덕트설비
보온설비
자동제어설비
방음·방진· 내진 설비
작 성 방 법
1. 점검결과에는 [ 적합 ㅇ, 부적합 X, 해당없음 / ]을 표기한다. 2. 부적합 내역에는 점검대상 기계설비의 성능점검 결과에 따른 부적합 내역을 작성한다.